Perché sbagliare non sempre è un errore

Ero alla ricerca di un tema che potesse rappresentare in modo sintetico ma evocativo questo anno passato, così anomalo e tragico ma, allo stesso tempo, anche foriero di novità e timide speranze; di un tema che, contemporaneamente, potesse offrire la possibilità di riflettere, assieme ai lettori di Mind the Economy, sulle sfide che il futuro prossimo ci presenta, sui rischi e sulle opportunità che ci si pongono innanzi e che dovremmo al più presto iniziare a sfruttare al meglio; un tema di respiro ampio, con ricadute stimolanti e concrete, ma anche con un radicamento profondo nell'impresa di scoperta del funzionamento del nostro cervello, del suo percepire e abitare il mondo. Non mi c'è voluto molto per trovare questo tema, mi ci vorrà parecchio per svilupparlo a dovere. Sto parlando dell'errore umano, dell'esplorazione dei modi, delle ragioni, delle conseguenze, individuali e collettive, di ciò che facciamo ricadere sotto il nome generico e impreciso di “errore”.

Riflettere sull'errore significa chiedersi come e perché gli esseri umani si dimenticano le cose, le fraintendono, perdono attenzione e concentrazione e sono soggetti a debolezza della volontà e del pensiero, ma anche chiedersi perché in alcune circostanze è più facile che in altre che si verifichino questi errori, e come, quindi, sia possibile costruire difese e anticorpi sempre più efficaci. Esiste una dimensione personale e una sistemica dell'errore, una dimensione privata ed una pubblica. Errori individuali ci possono mettere personalmente in pericolo o arrecare dei danni piccoli o grandi, altre volte un piccolo errore o una sequenza di piccoli errori possono mettere in moto una catena di eventi che può sfociare in esiti catastrofici, come l'incidente di Chernobyl o l'esplosione del Challenger, e questo può derivare sia da una manchevolezza della persona che da una deficienza del sistema, della procedura e del piano d'azione.

Per cercare contromisure dobbiamo partire dal presupposto che, mentre non è possibile cambiare radicalmente la natura umana per renderla meno vulnerabile agli sbagli, è invece possibile cambiare le circostanze e l'ambiente nel quale gli uomini e le donne operano, e farlo in modo da ridurre la probabilità che essi prendano decisioni errate. Questo è un punto fondamentale e critico. La distinzione tra la gestione dell'errore basata sulla persona e quella basata sul sistema. È, infatti, emotivamente molto più soddisfacente poter considerare responsabile di un errore una persona piuttosto che un'istituzione e ciò vuol dire anche che la ricerca di tale soddisfazione può indurci a sovrastimare la responsabilità individuale e sottostimare, al contempo, quella del sistema di regole e procedure sistemiche e impersonali.

La conseguenza è che le vere cause dell'errore scompaiono nella nebbia e la natura degli eventi che hanno portato all'errore, o nel peggiore dei casi, alla catastrofe, perde i suoi contorni di chiarezza. I resoconti pubblici e le ricostruzioni di casi come quello della collisione della Moby Prince nel porto di Livorno, dell'incendio alla Thyssenkrupp di Torino, dell'incidente ferroviario tra Andria e Corato e dello stesso crollo del ponte Morandi di Genova, solo per fare alcuni esempi, sono stati, con buona probabilità, viziati dalla ricerca di una attribuzione di responsabilità individuali emotivamente più gratificante. Gli errori umani vanno studiati con il rigore e lo scrupolo dello scienziato. E' un filone di ricerca che mette insieme ambiti anche distanti tra loro e molte figure diverse. Storicamente, però, l'errore, attira in origine l'attenzione degli psicologi. Il primo a isolare il campo di indagine e a rendere quest'ultima sistematica fu, probabilmente, James Sully, professore allo University College di Londra che, nel 1881, pubblicò un volume intitolato “Illusions”, nel quale decise di stilare un campionario non solo di quelle illusioni tipicamente studiate dalla fisiologia della visione o dell'udito, ma anche quelle più sottili derivanti dal funzionamento della memoria, delle emozioni, del pensiero e dell'intuizione. Sully fu il primo a cimentarsi nella costruzione di una tassonomia rigorosa dell'errore e a provare a individuarne elementi comuni e invarianti alle varie tipologie di errore. Il suo libro ebbe quattro edizioni in pochi anni, ma venne presto dimenticato. Molto più successo, anche tra i lettori non accademici, venne decretato, qualche anno dopo, al saggio di Sigmund Freud intitolato “Psicopatologia della vita quotidiana”. Partendo da un piccolo evento personale – l'incapacità a ricordare un nome – Freud si rende conto dell'enorme potenziale che lo studio degli errori, dei lapsus, delle dimenticanze, delle sviste, può avere nella comprensione del funzionamento della nostra mente.

L'errore come epifenomeno di processi che si svolgono nel profondo del nostro inconscio, invisibili all'occhio della coscienza. “Sono arrivato alla conclusione che il fenomeno – tanto comune e abbastanza irrilevante nella pratica – consistente nel momentaneo blocco di una facoltà psichica (la memoria), può ricevere una spiegazione la cui portata va molto al di là dell'importanza generalmente accordata a tale fenomeno”, scrive Freud nella prima pagina del suo libro, cogliendo come, anche attraverso lo studio di un semplice cedimento della memoria, si possano disvelare meccanismi fondamentali per il funzionamento della psiche umana. L'errore, anche il più piccolo e apparentemente insignificante, inizia ad esser visto, allora, non tanto e solo come uno “slip”, uno scivolone, una mancanza, ma, piuttosto, come l'effetto di un processo più profondo e ancora tutto da comprendere. Saranno poi William James e gli psicologi della Gestalt, a cavallo tra '800 e ‘900, a dare ulteriore impulso alla scienza dell'errore